Objednávkový formulár Údaje kontaktnej osoby Email Telefón Údaje pacienta Meno a priezvisko ---6 – 18 rokov18 a viac rokov Vek ---Všeobecná zdravotná poisťovňaUnionDôveraSamoplatca Zdravotná poisťovňa Nový pacientExistujúci pacient Mám záujem o: KontrolaKomplexné vyšetrenie zrakuPredpis okuliarovIné špecializované vyšetrenieLiečba ochorenia sietniceOperácia sivého zákaluIné operácie (zeleného zákalu, sietnice, etc.)Estetická chirurgia (kožné výrastky, očné viečka) v očnom centre v Devínev očnej ambulancii v Ružinove Prosím uveďte doplňujúce informácie (špecifikujte ochorenie sietnice, príznaky, prejavy, prípadne, či vás na vyšetrenie odosiela váš obvodný očný lekár). Poznámka Prosím uveďte doplňujúce informácie (Napr. dátum poslednej kontroly, posledný realizovaný zákrok resp. o aký zákrok máte záujem). Poznámka Súhlasím so spracovaním osobných údajov Týmto ako dotknutá osoba udeľujem v súlade so zákonom č. 18/2018 Z.z súhlas so spracúvaním svojich vyššie uvedených osobných údajov na účely dohodnutia termínu vyšetrenia a operácie spoločnosti Siloe, s.r.o., prevádzkovateľovi Očného centra Dr. Böhma, so sídlom na adrese Mládežnícka 12, 841 10 Bratislava, IČO: 35 787 643 po dobu piatich rokov. Súhlas je možné kedykoľvek u prevádzkovateľa odvolať zaslaním žiadosti na adresu sídla prevádzkovateľa alebo e-mailom na adrese termin@bohm.sk
